Tárgy: intézmény kijelölés iránti kérelem

INTÉZMÉNY KIJELÖLÉSI KÉRELEM

Alulírott, …………………………………………………………….....................................        (szülő neve), 
e-mail címe:................................................................ Telefonszáma:........................................................
mint kiskorú ………………………………………………………………………………......     (gyermek neve) 
törvényes képviselője, a 15/2013. (II.26.) EMMI rendelet 20.§ (3) értelmében, intézmény váltás miatt, kérem a Vas Vármegyei Pedagógiai Szakszolgálat Vármegyei Szakértői Bizottságától gyermekem számára új intézmény kijelölését.
A gyermek/tanuló személyi adatai:

Név: 	    		
Születési hely: 	Idő: 	
Anyja neve: 	
Gondviselő neve:	
Lakcím: 	
Vizsgálati szám:	
Tanuló Oktatási azonosítója:	
Tanuló osztályfoka:	
Előző intézmény neve, címe: 

Az intézményváltás indoka: (A megfelelő aláhúzandó)

-	Lakóhelyváltás.
-	Iskola kezdés.
-	Általános iskolai képzését követően középiskolában folytatja tanulmányait. 
-	Speciális általános iskolai képzését követően speciális szakiskolában folytatja tanulmányait.
-	Szülői döntés.
Kijelölendő új intézmény neve, címe: 

Dátum:								

Aláírás

A kérelemhez csatolni kell: 
1.	más vármegyei szakértői vélemény esetén, annak másolatát.
2.	amennyiben van: felvételt igazoló dokumentumot, e-mail-es visszajelzést, stb.