Vas Vármegyei Pedagógiai Szakszolgálat Vármegyei Szakértői Bizottsága
9700 Szombathely, Sugár út 9.
OM azonosító: 200869
Vizsgálati kérelem és Pedagógiai vélemény kötelező felülvizsgálathoz
sajátos nevelési igényű óvodás gyermek esetében
KÉRJÜK A MEGFELELŐT ALÁHÚZNI!
☐ kötelező felülvizsgálat   
☐ soron kívüli felülvizsgálat, szülői kérelemre	
☐soron kívüli felülvizsgálat, köznevelési intézmény kérelmére
1. A GYERMEK, A TANULÓ SZEMÉLYI ADATAI:
Név:		Csoportfoka:	Okt.azonosító:	
		TAJ szám:	
Lakcíme:	
Születési hely, dátum:	
Anyja neve:	Telefon:	
Lakcím:	E-mail:	
Apja neve:	Telefon:	
Lakcím:	E-mail:	
Gondviselő neve:	
Címe:	
2. A GYERMEK NEVELÉSÉT, OKTATÁSÁT ELLÁTÓ KÖZNEVELÉSI INTÉZMÉNY ADATAI:
Intézmény neve:	
Intézmény címe:	
Telefon:	E-mail:	

A gyemek jellemzése

A habilitáció /rehabilitációs foglalkozásokon:
Heti hány alkalommal részesült a fejlesztés e formájában? ………………………………..................................................................
Hány fős csoportban vett részt a foglalkozásokon? ……………………………………………………..............................................
 Milyen rendszerességgel és formában kapta a fejlesztést?
napi .............…..óra       		délelőtt        		   délután 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1.	Kik végzik (szakmai végzettség) a habilitációs/ rehabilitációs célú fejlesztést?  ......................................................................
2.	Milyen volt a gyermek együttműködésie, motiváltsága, hozzáállása?  ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.	Tapasztalt-e változást a gyermek fejlődésében, teljesítményében?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

A csoporban,  együttnevelés során:
1.	A gyermek magatartása
Beilleszkedett-e az óvodai közösségbe?  		 igen		nem	
…………………………………………………..........................………………………………………….................….
Tud-e alkalmazkodni az óvodai rendszerhez, szabályokhoz?		igen		nem
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Átlagtól eltérő magatartási jegyek: ……………………………………………................................................................................................................. 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Társas kapcsolatok………………………………………………………………………................................................................................................................. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Szociabilitás:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
2.	A gyermek önállósági foka:			
Önkiszolgálás:		önálló		részben önálló		önállótlan
Játéktevékenység:	önálló		részben önálló		önállótlan
Feladatvégzés:		önálló		részben önálló		önállótlan		
							
3.	Az óvodában a gyermek:				
aktív		félénk, visszahúzódó	alkalmazkodó		támadó		magányos
figyelmes	figyelmetlen		kezdeményező		elutasító
oldott		szorongó		jól motiválható, érdeklődő		kevésbé érdeklődő
	
4.	Mozgásállapot (nagymozgás, finommotorika) Tapasztalt-e változást a gyermek fejlődésében, teljesítményében?
…………………………………………………………………………………………………..........................................
…………………………………………………………………………………………………..........................................…………………………………………………………………………………………………..........................................
…………………………………………………………………………………………………..........................................
5.	Beszédfejlődés (beszédértés, a beszéd alaki és tartalmi jellemzői)
	A részletes logopédia vélemény külön lapon csatolandó!
…………………………………………………………………………………………………..........................................
…………………………………………………………………………………………………..........................................…………………………………………………………………………………………………..........................................
…………………………………………………………………………………………………..........................................
6.	Figyelem, feladatmegértés, Emlékezet (vizuális, auditív) Tanulékonyság, taníthatóság, Szám- és mennyiségfogalomi fejlettség
…………………………………………………………………………………………………..........................................
…………………………………………………………………………………………………..........................................…………………………………………………………………………………………………..........................................
…………………………………………………………………………………………………..........................................
7.	Játéktevékenység: …………………………………………………………………………………………………..........................................
…………………………………………………………………………………………………..........................................…………………………………………………………………………………………………..........................................
…………………………………………………………………………………………………..........................................
Véleménye szerint az egyéni szükségleteknek megfelelő fejlesztést megkapta-e?     w igen		w nem
éspedig melyeket:
…………………………………………………………………………………………………..........................................
…………………………………………………………………………………………………..........................................
Továbbiakban milyen fejlesztési feladatot lát fontosnak?
…………………………………………………………………………………………………..........................................
…………………………………………………………………………………………………..........................................…………………………………………………………………………………………………..........................................

Az óvoda nevelőtestületének megítélése szerint a tanköteles korba lépő gyermek: 
wtovábbi óvodai nevelése lenne szükséges	            w beiskolázható normál tanterv szerint	
			w  gyógypedagógiai oktatása lenne szükséges

Az óvoda részéről a kérelem kitöltésében közreműködő, a vizsgálatok eredményinek lehetséges következményeiről, a szülőnek a vizsgálattal és annak megállapításaival kapcsolatos jogairól tájékoztatást nyújtó pedagógus neve, beosztása:
…………………………………………………………………………………….............................……………..	
A nevelési oktatási intézmény vezetőjének neve:....................................................................................................
Dátum: 
………………........……………		……………………….........…		……………........……….
         óvodapedagógus			 a rehabilitációs fejlesztést                                           intézményvezető
					  végző gyógypedagógus                               p.h.                                                                                          
	
SZÜLŐI/GONDVISELŐI NYILATKOZATOK

A szülő tölti ki aláhúzással!
Véleménye szerint  gyermeke:
•fejlődési zavara a fejlesztés hatására rendeződött 	• fejlődési zavara  fennáll még
1.	A fentiekkel 			egyetértek		nem értek egyet.
2.	Gyermekem fejlődését 		megfelelőnek 		nem megfelelőnek ítélem.
3.	Fejlesztést			kapott			nem kapott

                                                         ………………………………………..
								                                           a szülő aláírása
Törvényes képviselői nyilatkozat 
A szakértői bizottság vizsgálatának előkészítéséhez, megszervezéséhez

Kérem, hogy gyermekem vizsgálata során az alábbi anyanyelvi sajátosságait vegyék figyelembe

……………………………………………………………………………………………………...............................
A szakértői vizsgálaton való megjelenést javasló intézménytől a vizsgálatok eredményeinek lehetséges következményeiről, a vizsgálattal, és a vizsgálat alapján elkészülő szakértői vélemény megállapításával kapcsolatos jogaimról és kötelezettségeimről tájékoztatást kaptam.
Kérem az iskola vezetőjét, hogy gyermekem vizsgálatára irányuló kérelmemet az illetékes szakértői bizottsághoz továbbítsa.
Kelt:……………......................                                           
                                                                                                     …..……………………………................................
                                                                                                                        törvényes képviselő(k) aláírása	
Törvényes képviselői nyilatkozat 
a vizsgálaton részt vevő gyermek/tanuló személyes adatainak kezeléséhez
Alulírott szülő nyilatkozom, hogy hozzájárulok gyermekem 

..................................................................................................…...........................………………………………… személyes adatainak a szakértői bizottság általi kezeléséhez.

Kelt:……………………..                                                                     …………………………………....................
                                                                                                                         törvényes képviselő(k) aláírása	
Statisztikai célú önkéntes törvényes képviselői nyilatkozat *
a gyermek, a tanuló nemzetiségi hovatartozásáról (kitöltése nem kötelező)

Több válasz is megjelölhető

Gyermekem a nemzetiségéről az alábbiak szerint nyilatkozom:
bolgár
cigány/roma
görög
horvát
lengyel
magyar
német
örmény
román
ruszin
szerb
szlovák
szlovén
ukrán
egyéb:………………………………

Kelt:………………………………
                                                    ………………………………………………………………………….
                                                                               törvényes képviselő(k) aláírása	

A szülők részéről, a vizsgálattal kapcsolatban fontosnak tartott egyéb információk: