Vas Vármegyei Pedagógiai Szakszolgálat Vármegyei Szakértői Bizottsága
9700 Szombathely, Sugár út 9.
OM azonosító: 200869
Vizsgálati kérelem és Pedagógiai vélemény kötelező felülvizsgálathoz
sajátos nevelési igényű egyéb pszichés fejlődési zavarral diagnosztizált tanulókhoz
KÉRJÜK A MEGFELELŐT ALÁHÚZNI!
☐ kötelező felülvizsgálat   
☐ soron kívüli felülvizsgálat, szülői kérelemre	
☐soron kívüli felülvizsgálat, köznevelési intézmény kérelmére  
1. A GYERMEK, A TANULÓ SZEMÉLYI ADATAI:
Név:		Osztályfoka:	Okt.azonosító:	
		TAJ szám: 	
Lakcíme:	
Születési hely, dátum:	
Anyja neve:	Telefon:	
Lakcím:	E-mail:	
Apja neve:	Telefon:	
Lakcím:	E-mail:	
Gondviselő neve:	
Címe:	
2. A GYERMEK NEVELÉSÉT, OKTATÁSÁT ELLÁTÓ KÖZNEVELÉSI INTÉZMÉNY ADATAI:
Intézmény neve:	
Intézmény címe:	
Telefon:	E-mail:	

A tanuló jellemzése

A habilitáció /rehabilitációs órákról:
Heti hány órában részesült a tanuló a fejlesztés e formájában? ……………………………….............................................................
Hány fős csoportban vett részt az órákon? …………………………………………………….............................................................
Mennyi volt a hiányzása (igazolt/igazolatlan)? …………………………………………………..........................................................
1.	Kik végzik (szakmai végzettség) a habilitációs/ rehabilitációs célú fejlesztést?  .......................................................................
2.	Milyen volt a tanuló motiváltsága, hozzáállása?
Tanórákon:………………………………………………………………………………………..........................................................
Habilitációs/rehabilitációs órákon: ........................................................................................................................................................
3.	Tapasztalt-e változást a gyermek fejlődésében, teljesítményében?
Tanórákon:………………………………………………………………………………………..........................................................
Habilitációs/rehabilitációs órákon: ........................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

A tanórákról, együttnevelés során:
Beilleszkedett-e az osztályközösségbe?   				igen		nem
Tud-e alkalmazkodni az iskolai rendszerhez, szabályokhoz?		Igen		nem
Átlagtól eltérő magatartási jegyek:
………………………………………………………………………………………………..................................................................................................................................................................................................................................................................................

A tanuló önállósági foka: 		önálló		részben önálló		önállótlan
Napközis / Tanulószobás / Iskolaotthonos / Egész napos iskolába jár / Egyéb:
Otthoni tanulási körülmények (időtartama, segítségnyújtás a szülő/egyéb családtag részéről, a gyermek tanulási magatartása, motivációja):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Szóbeli utasítást 	Írásbeli utasítást	
megért	megért	
nem ért meg	nem ért meg	
segítséggel ért meg	segítséggel ért meg	
A tanítási órákon a gyermek:                                                              Feladatértési képességek:

aktív	visszahúzódó	
figyelmes	figyelmetlen	
oldott	szorongó	
szorgalmas	hanyag	

A.  Mozgás (nagymozgás, finommotorika)
………………………………………………………………………………………………….........................................................
………………………………………………………………………………………………….........................................................
……………………………………………………………………….................................................................................................
B.	Beszéd (beszédértés, a beszéd alaki és tartalmi jellemzői)
…………………………………………………………………………………………………..........................................................
…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………… 

C. Haladása az alap-kultúrtechnikák elsajátításában C. Haladása az alap-kultúrtechnikák elsajátításában: a pedagógus/szaktanár véleménye a tanulmányi előrehaladásról, iskolai megfelelésről 
1. Figyelem, feladatmegértés:…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Emlékezet (vizuális, auditív):……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………3. Tanulékonyság, taníthatóság:………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Szám- és mennyiségfogalom, matematikai ismeretek, készségek
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….……………………
…………………………………………………………………………………………………………………….……………………
Olvasás (betűismeret, összeolvasás, szövegértés) 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nyelvi, nyelvtani ismeretek 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….……………………
…………………………………………………………………………………………………………………….……………………

D.  Véleménye szerint az egyéni szükségleteknek megfelelő fejlesztést megkapta-e?
					igen		nem
éspedig melyeket….............................................................…………………………………………………………………………..………..…………………………………………………………………………………………………………………………………............
…………………………………………………………………………………………………………………….……………………

E.   Továbbiakban milyen fejlesztési feladatot lát fontosnak a rehabilitációs órakeretből?
	…………………………………………………………………………………………………...........................................................
	…………………………………………………………………………………………………...........................................................

Amennyiben a tanulónak van mentesítése, az igazgatói határozat száma, kelte: ..................................................................................
Szükséges lenne tantárgy, tananyagrész minősítése és értékelése alóli mentesítés, könnyítés:
....................….…………………………………………………………………….........................................………….tantárgyból
Kérjük mellékelni a tanuló félévi vagy év végi bizonyítványának másolatát!
	
Az iskola részéről a kérelem kitöltésében közreműködő, a vizsgálatok eredményinek lehetséges következményeiről, a szülőnek a vizsgálattal és annak megállapításaival kapcsolatos jogairól tájékoztatást nyújtó pedagógus neve, beosztása:
…………………………………………………………………………………….............................……………..	
A nevelési oktatási intézmény vezetőjének neve:....................................................................................................
Dátum: 
………………........……………		……………………….........…		……………........……….
          osztályfőnök			 a rehabilitációs fejlesztést                                           igazgató
					  végző gyógypedagógus                               p.h.                                                                                          
	
SZÜLŐI/GONDVISELŐI NYILATKOZATOK

A szülő tölti ki aláhúzással!
Véleménye szerint  gyermeke:
•tanulási zavara a fejlesztés hatására rendeződött 	• tanulási zavara  fennáll még
1.	A fentiekkel 			egyetértek		nem értek egyet.
2.	Gyermekem fejlődését 		megfelelőnek 		nem megfelelőnek ítélem.
3.	Fejlesztést			kapott			nem kapott

………………………………………..
								         a szülő aláírása

Törvényes képviselői nyilatkozat 
A szakértői bizottság vizsgálatának előkészítéséhez, megszervezéséhez

Kérem, hogy gyermekem vizsgálata során az alábbi anyanyelvi sajátosságait vegyék figyelembe

……………………………………………………………………………………………………...............................
A szakértői vizsgálaton való megjelenést javasló intézménytől a vizsgálatok eredményeinek lehetséges következményeiről, a vizsgálattal, és a vizsgálat alapján elkészülő szakértői vélemény megállapításával kapcsolatos jogaimról és kötelezettségeimről tájékoztatást kaptam.
Kérem az iskola vezetőjét, hogy gyermekem vizsgálatára irányuló kérelmemet az illetékes szakértői bizottsághoz továbbítsa.
Kelt:……………......................                                           
                                                                                                     …..……………………………................................
                                                                                                                        törvényes képviselő(k) aláírása	
Törvényes képviselői nyilatkozat 
a vizsgálaton részt vevő gyermek/tanuló személyes adatainak kezeléséhez
Alulírott szülő nyilatkozom, hogy hozzájárulok gyermekem 

..................................................................................................…...........................………………………………… személyes adatainak a szakértői bizottság általi kezeléséhez.

Kelt:……………………..                                                                     …………………………………....................
                                                                                                                         törvényes képviselő(k) aláírása	
Statisztikai célú önkéntes törvényes képviselői nyilatkozat *
a gyermek, a tanuló nemzetiségi hovatartozásáról (kitöltése nem kötelező)

Több válasz is megjelölhető

Gyermekem a nemzetiségéről az alábbiak szerint nyilatkozom:
bolgár
cigány/roma
görög
horvát
lengyel
magyar
német
örmény
román
ruszin
szerb
szlovák
szlovén
ukrán
egyéb:………………………………

Kelt:………………………………
                                                    ………………………………………………………………………….
                                                                               törvényes képviselő(k) aláírása	

A szülők részéről, a vizsgálattal kapcsolatban fontosnak tarott egyéb információk: